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Informazioni sulla vaccinazione:
Data di somministrazione *
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Data di comparsa dei sintomi *
Tipologia dei sintomi comparsi*
Descrizione sommaria delle conseguenze *
A quante somministrazioni di vaccino ti sei sottoposto? *
Quale somministrazione ritieni ti abbiano fatto insorgere dei problemi?*
Tipo di vaccino inoculato *
Data comparsa dei sintomi *